Efraín J. Sánchez Angarita

Esta actualización de la Comisión Lancet merece leerse con interés y también con calma. Es un llamado a cambiar el marco con el que pensamos la EPOC, no una guía clínica que ya deje resuelto cómo debe tratarse cada paciente mañana. Coincido en el punto de partida: no es una enfermedad uniforme y no podemos seguir organizando toda la atención alrededor de un deterioro ya avanzado. La salud pulmonar se construye a lo largo de la vida, y el éxito no debería medirse solo en mililitros o en supervivencia. La pregunta difícil es cómo traducir eso sin adelantarnos a la evidencia de cada intervención. Reconocer más temprano es valioso, pero no demuestra que toda prueba adicional o toda estratificación biológica ya cambie el pronóstico. Una visión de medicina de precisión marca una dirección; no convierte automáticamente cada biomarcador o cada subtipo en una indicación terapéutica. Tampoco podemos llevar sin más las herramientas de un documento internacional a todos los escenarios de Colombia. El texto señala inequidades y la necesidad de una atención más equitativa. Eso obliga a preguntarnos qué es factible y qué sigue siendo una meta de investigación. Mi matiz no busca frenar el cambio, sino cuidarlo: avanzar hacia una visión de la EPOC más temprana, que reconozca su heterogeneidad y se centre en la persona, sin confundir un marco conceptual ambicioso con una indicación ya demostrada para cada decisión clínica.

Fumó o cocinó con leña, se ahoga y tose, pero su espirometría no muestra obstrucción: ¿está sano o tiene EPOC? La actualización de la Comisión Lancet sobre EPOC, publicada esta semana, toma una idea de la cardiología: así como hay insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada o reducida, habría EPOC con relación VEF1/CVF conservada o reducida. Ambas exigen síntomas y un factor de riesgo. Cambia lo que confirma el diagnóstico. En la reducida, la obstrucción en la espirometría. En la conservada, al menos una alteración objetiva por otra vía: enfisema, paredes bronquiales gruesas o aire atrapado en la tomografía, o una difusión u oscilometría alteradas. Por eso proponen dejar de decir "pre-EPOC": con síntomas y lesión demostrable, ya es enfermedad. Espirometría sin obstrucción no es lo mismo que pulmón sano. Ojo: los umbrales de tomografía y pruebas son provisionales, primero hay que descartar asma y aún no hay tratamiento farmacológico establecido. Reconocerla no es tratar a todos; es estudiarla y abrir paso a ensayos. doi.org/10.1016/S0140-6736(2… pulmoncritico.co · youtube.com/@pulmoncritico #EPOC #Neumología #SaludRespiratoria

El problema del tamizaje de cáncer de pulmón no es la tomografía. Es la conversación que nunca ocurre. Una síntesis presentada en CHEST 2026, con datos nacionales de EE.UU., estima 13,17 millones de adultos elegibles por criterios USPSTF 2021 (50 a 80 años, 20 o más paquetes-año, fumador activo o que dejó hace menos de 15 años). Solo cerca del 18 % se tamizó. Mama y colon superan el 60 %. El dato que más me dice: quienes tenían una fuente habitual de atención se tamizaron en 19,7 %; quienes no la tenían, en 5,1 %. Tener médico ayuda, pero ni así llegamos a uno de cada cinco. En la consulta de neumología esto es muy concreto. El paciente con EPOC que viene por disnea o a su espirometría de control muchas veces es exactamente el candidato. Si no le calculo los paquetes-año ni le pregunto cuándo dejó de fumar, es probable que nadie más lo haga. Tres preguntas bastan: edad, paquetes-año y años desde que dejó el cigarrillo. Si cumple, la tomografía de baja dosis va dentro de un programa con seguimiento de nódulos, y junto con la cesación tabáquica, nunca en lugar de ella.

¿Reducir el esteroide sistémico en EPOC es un desenlace nuevo, o es la misma reducción de exacerbaciones contada en miligramos? Nicola Hanania presentó en CHEST 2026 un análisis combinado de los tres ensayos de mepolizumab en EPOC eosinofílica (2.089 pacientes con triple terapia): con el biológico, la exposición anual a esteroide sistémico bajó unos 180 a 195 mg frente a placebo. Propone que el uso de esteroide sistémico sea uno de los desenlaces para evaluar los nuevos biológicos en EPOC. La propuesta me parece interesante, pero con una distinción. En asma grave, ahorrar esteroide oral es un desenlace propio porque hay pacientes con prednisona de mantenimiento. En EPOC eso es raro: casi todo el esteroide sistémico llega con las exacerbaciones. Si se evita la exacerbación, se evita el ciclo. Es el mismo efecto visto desde otro ángulo. Donde sí puede aportar algo distinto es del lado del paciente: el daño del esteroide es acumulativo, y una cifra en miligramos se acerca más a lo que le pasa al hueso, a la glucosa y al ojo que una tasa de eventos. Pero para que valga como desenlace propio habría que mostrar que menos miligramos se traduce en menos fracturas, diabetes o infecciones. Este análisis no lo evaluó. ¿Lo ven como un desenlace con peso propio o como un derivado de la exacerbación?

En asma, la pregunta no es qué prueba pedir, sino qué pregunta quiero responder. PulmPEEPs lo resume bien en un clip: la espirometría responde si hay obstrucción, la metacolina si hay hiperreactividad y el FeNO si hay inflamación. Agrego cómo lo ordeno en la práctica, que coincide con la guía ERS de 2022 para el diagnóstico de asma en adultos. Primero, espirometría con broncodilatador. Si hay obstrucción reversible y la clínica encaja, tengo buena parte del camino. Si la espirometría sale normal, algo muy frecuente fuera de las crisis, no descarto asma: sigo con FeNO, variabilidad del flujo pico y, en el nivel especializado, prueba de provocación bronquial. Lo que más me ayuda en consulta: una metacolina negativa en un paciente con síntomas y sin corticoide inhalado hace el asma poco probable. Un FeNO normal, en cambio, no la descarta. Y lo que más complica el diagnóstico es empezar el inhalador antes de medir. Después todo sale "normal" y ya no sabemos qué estamos tratando.